Viszeral- und Thoraxchirurgie

Die Klinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie nimmt zur Qualitätssicherung an der externen Bewertung durch die Qualitätssicherung Rektumkarzinom der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie teil. Denn: die Güte der Operation ist mit entscheidend für das Überleben der Patienten.

Im Bereich der Chirurgie des Dickdarmes (Kolon) steht die Tumorchirurgie an erster Stelle. Der Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) stellt die zweithäufigste Krebstodesursache in Deutschland dar und hat sich zwischen 1960 und 1980 in der Häufigkeit des Auftretens in Deutschland verdoppelt. Pro Jahr erkranken mehr als 50.000 Bundesbürger und etwa 30.000 sterben an den Folgen eines Kolonkarzinoms. Das Risiko, im Laufe des Lebens an einem Kolonkarzinom zu erkranken, beträgt normalerweise vier bis sechs Prozent und ist für familiär vorbelastete Personen zum Teil auch erheblich höher. Darmkrebs wird in der Regel durch eine Operation behandelt. Je nach Stadium wird vorher oder nachher eine Chemotherapie und Bestrahlung empfohlen. Im St. Remigius Krankenhaus Opladen wird in einer interdisziplinären Tumorkonferenz gemeinsam mit Onkologen, Internisten und Strahlentherapeuten ein Therapieplan erstellt.

Insbesondere bei tief sitzenden Karzinomen wird ein Erhalt des natürlichen Darmausgangs mithilfe einer kontinenzerhaltenden Operation angestrebt, gegebenenfalls erfolgt eine Pouchbildung zur Reduktion der Stuhlfrequenz. Dadurch kann dem Patienten eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität gewährleistet werden.

Auch gutartige Erkrankungen des Dickdarmes, wie die Divertikelkrankheit (Divertikulose/Divertikulitis) werden in der Viszeral- und Thoraxchirurgie des St. Remigius Krankenhauses Opladen behandelt. Hierbei kommen regelmäßig minimal-invasive Verfahren zum Einsatz. Die „fast-track"-Chirurgie erlaubt kürzere stationäre Aufenthalte.

Die Proktologie befasst sich mit der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Enddarms. Zur klassischen Proktologie gehören vor allem Hämorrhoiden, Analfisteln, Analfissuren und Abszesse. Zur modernen Proktologie zählt man die Diagnostik und Therapie der komplexen Beckenbodenfunktionsstörungen. Hier steht die Stuhlhalteschwäche (Inkontinenz) im Mittelpunkt. Aber auch die chronische Verstopfung (Obstipation) und die Auswirkungen der Beckenbodensenkung auf den Schließmuskelapparat werden behandelt. Zur Diagnostik steht eine Endosonographie sowie Sphinkterdruckmessungen zur Verfügung, genauso wie die radiologische Funktionsdiagnostik.

Auch der Analkrebs (Analkarzinom) wird behandelt und stadiengerecht therapiert.

Eine besondere Spezialisierung der Abteilung liegt in der Anwendung minimal-invasiver Methoden. So wird in der Viszeral- und Thoraxchirurgie des St. Remigius Krankenhauses Opladen die minimal-invasive Entfernung der Gallenblase regelhaft, auch in Notfällen, durchgeführt. Ebenso erfahren ist das ärztliche Team in der Versorgung von Bauchwandbrüchen (Hernien) in minimal-invasiver Technik.

In der Behandlung von Hernien wird aufgrund der Erfahrung eine abgestimmte Therapie (totale extraperitoneale Polypropylennetzplastik, transabdominelle Polypropylennetzplastik, Shouldice, Lichtenstein) zurückgegriffen. Der Patient ist frühzeitig schmerzfrei, so dass er nach kurzem ambulanten oder stationären Aufenthalt nach Hause entlassen werden kann.

Zu den viszeral- und thoraxchirurgischen minimal-invasiven Eingriffen im St. Remigius Krankenhaus Opladen gehören Operationen

• bei Leisten-, Nabel- und Narbenbrüchen
• bei Refluxkrankheit, Refluxösophagitis (Entzündung der Speiseröhre durch krankhaften Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre)
• bei Gallenwegs- oder Magenerkrankungen
• bei Appendizitis (Wurmfortsatzentzündung, im Volksmund Blinddarmentzündung)
• Dickdarmentfernungen, z. B. bei Divertikulose
• Lösung von Verwachsungen

Im Bereich der Magenchirurgie ist insbesondere die Karzinomchirurgie ein Schwerpunkt. Aber auch die minimal-invasive operative Behandlung des Reflux (Entzündung der Speiseröhre durch krankhaften Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre) und  gutartiger Magentumore gehören zu den Domänen der Abteilung.

In der Leberchirurgie werden insbesondere Metastasen, aber auch primäre Tumoren der Leber therapiert.

Hier werden insbesondere Pankreaskarzinome, akute und chronische Pankreatitis, endokrine Pankreastumoren chirurgisch versorgt.

Die Vielfalt und Komplexität der Schilddrüsenerkrankungen haben nicht nur auf internistischem Gebiet, sondern auch in der chirurgischen Therapie zu einer zunehmenden Spezialisierung geführt. Neue operationstechnische Methoden, wie das Neuromonitoring und die Ultraschalldissektion können mögliche Komplikationen, etwa die Stimmbandnervenlähmung (Rekurrensparese), weitgehend ausschließen.

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Internisten, Radiologen und Chirurgen hat im Interesse der Patienten große Bedeutung. Schwerpunkterkrankungen sind die normalen Knotenstrumen, Morbus Basedow, andere Schilddrüsenerkrankungen mit Überfunktion der Schilddrüse, speziell auch Schilddrüsentumore, Rezidivkröpfe und so genannte Tauchkröpfe. Ziel der Operationsweise ist, bei vollständiger Entfernung des kranken Gewebes möglichst viel gesundes Gewebe zu erhalten und Folgeeingriffe zu vermeiden.

Darüber hinaus werden aber auch Patienten mit Veränderungen der Nebenschilddrüse (primären oder sekundären Hyperparathyreoidismus) versorgt.

Die Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms, im medizinischen Sprachgebrauch NSCLC (non small cell lung cancer), schließt die drei Therapieverfahren Chirurgie, Bestrahlung und zytostatische Therapie, auch Chemotherapie genannt, ein. Neben der alleinigen Anwendung jeder der Maßnahmen werden in den letzten Jahren zunehmend Kombinationen der verschiedenen Verfahren angewandt.
Bei Patienten mit Lungenkarzinom ohne Metastasennachweis mit begrenzter Tumorausdehnung bietet die Operation die besten Heilungschancen und ist damit allen anderen Therapieverfahren überlegen. Mit Hilfe eines modernen Lasers können Lungenmetastasen schonend entfernt werden, so dass möglichst wenig Lungengewebe verletzt wird (Parenchym-sparende Resektion).
Eine mit dem Ziel der Heilung eingeleitete Operation ist nur bei 40 Prozent aller Patienten möglich. Tumorgröße und Tumorlokalisation bestimmen das Ausmaß des operativen Eingriffs. Standardverfahren sind die Entfernung eines Lungenlappens (Lobektomie) und organerhaltende Operationen (Manschettenresektionen am Bronchialbaum und den Lungengefäßen) sowie die Entfernung eines ganzen Lungenflügels (Pneumonektomie).

Mit den so genannten organerhaltenden Operationen gelingt es heute, die Pneumonektomie, die früher chirurgisches Standardverfahren war, bei gleicher Radikalität häufig zu umgehen. Dies hat Vorteile für die Lebensqualität des Patienten sowie für eine unter Umständen später notwendig werdende Strahlen- oder Chemotherapie.

Die Lymphknoten im Sinne einer systematischen Lymphknotenresektion müssen möglichst komplett entfernt werden. Erst durch die systematische Entfernung der Lymphknoten mit der entsprechenden mikroskopischen Untersuchung erhält man eine exakte postoperative Beschreibung der Tumorausdehnung. Dies ist wichtig für das weitere therapeutische Vorgehen.

Die Prognose wird hierdurch deutlich verbessert: Sie weist selbst bei Befall von Lymphknoten im Mittelfellraum jetzt die Möglichkeit von zwanzig bis dreißig Prozent Überlebensquote nach fünf Jahren gegenüber früher acht bis zwölf Prozent aus.

Auch sehr große Tumoren, hier vor allem mit Brustwandbefall, sind einer operativen Intervention zugänglich. Bei sehr ausgedehnten Tumoren wird dadurch die spätere Strahlentherapie effektiver.

Entgegen der landläufigen Meinung, dass eine operative Therapie nicht mehr sinnvoll ist, wenn der Krebs gestreut hat, besteht dank einer neuen Operationsmethode Hoffnung für viele Krebserkrankte. Mit dem Dioden-Laser können in der Viszeral- und Thoraxchirurgie des St. Remigius Krankenhauses Absiedlungen in der Lunge präzise und millimetergenau beseitigt werden, so dass im Vergleich zu herkömmlichen Methoden nur noch etwa ein Zehntel des gesunden Lungengewebes mit entfernt werden muss. 

Das stark gebündelte und leistungsstarke Licht des Lasers arbeitet auf einer Wellenlänge von 1318 Nanometer: ideal für das gut durchblutete Gewebe der Lunge. Damit sind Schnittführung, Blutstillung und Versiegelung nahezu gleichzeitig möglich, so dass 20 oder mehr Metastasen während einer Operation entfernt werden können.

Die Diagnosestellung von Lungenmetastasen muss gemeinsam mit internistischen Tumorspezialisten und gegebenenfalls mit einem Strahlentherapeuten geklärt werden. Gemeinschaftlich planen die Spezialisten der unterschiedlichen Fachdisziplinen die Therapie, die für den Patienten die besten Chancen bietet. Die Operation mit dem Dioden-Laser bietet hier eine Möglichkeit bei einem weiter fortgeschrittenen Krankheitsverlauf.

Prinzipiell können alle bösartige Tumoren Tochtergeschwülste setzen. Aus dem Tumor gelangen über die Lymph- oder Blutwege einzelne Zellen in andere Organe, am häufigsten ist dabei die Lunge betroffen. Jeder dritte Krebspatient entwickelt im Laufe seiner Erkrankung Lungenmetastasen, bei einem Fünftel ist außer der Lunge kein weiteres Organ befallen.

Jeder Lungenflügel ist von einem mikroskopisch dünnen Häutchen, dem Lungenfell (Pleura viszeralis),  überzogen. Auch die Brustwand ist innen von einer derartigen Haut, dem Rippenfell, ausgekleidet. Diese dünne Haut produziert geringe Mengen von Flüssigkeit, die bei den Atembewegungen der Lunge innerhalb des Brustkorbs als Gleitmittel fungiert.

Asbestfasern, die über längere Zeit eingeatmet werden, setzen sich zunächst im Lungengewebe fest. Im Laufe der Zeit wandern sie in die Peripherie der Lunge und durchdringen hier das Lungenfell, um sich im unmittelbar benachbarten Rippenfell abzulagern. Im Rippenfell können diese Fasern unspezifische Entzündungsreaktionen und die Entstehung von knorpelartigen Auflagerungen auslösen. Zum anderen können die Asbestfasern – meist erst nach zwanzig bis dreißig Jahren – zur Entstehung von bösartigen Rippenfelltumoren (Malignes Pleuramesotheliom) führen.

Das Tumorwachstum beginnt in Form kleiner Knoten, die sowohl das Rippen- wie auch das Lungenfell überziehen. Im Weiteren entwickelt sich eine flächige Tumorschwarte, die das gesamte Rippenfell überziehen kann und eine allmähliche, schmerzhafte Schrumpfung des Brustkorbs verursacht. Meist bildet sich zusätzlich vermehrt Flüssigkeit zwischen Lunge und Rippenfell, was zu einer Kompression der Lunge führt. In fortgeschrittenen Stadien kann das Tumorwachstum aus dem Brustkorb ausbrechen, in die Brustwand, in den Herzbeutel oder in den Bauchraum infiltrieren. Da häufig eine berufliche Asbestbelastung vorliegt, ist das bösartige (maligne) Pleuramesotheliom als berentungsfähige Berufserkrankung anerkannt. Gutartige Tumoren des Rippenfells sind außerordentlich selten.

Die operative, radikale Entfernung der Tumorschwarten ist nur in Ausnahmefällen möglich. Dazu ist eine sehr ausgedehnte Operation mit kompletter Entfernung der Lunge gemeinsam mit dem Rippenfell notwendig. Zusätzlich werden Teile des Herzbeutels und des Zwerchfells entfernt. In den meisten Fällen steht als Zielsetzung für eine Operation die Linderung von Symptomen im Vordergrund. Durch die operative Reduzierung des Tumors im Bereich des Rippenfells lässt sich eine Reduzierung der Ergussbildung erzielen. So kann sich die komprimierte Lunge wieder ausdehnen. Dieser Eingriff kann auch thorakoskopisch durchgeführt werden. Auch die Schmerzen im Bereich der Brustwand lassen sich durch eine solche Tumorschwartenentfernung (Dekortikation) beeinflussen.

Als Mediastinum (Mittelfell) wird der Raum zwischen Brustbein und Brustwirbelsäule bezeichnet. Zur Seite hin wird dieser Raum von den beiden Lungen begrenzt. Nach unten bildet das Zwerchfell eine Grenze. Zum Hals hin endet das Mediastinum in Höhe der ersten Rippen. Hier gibt es aber keine regelrechte Grenzschicht.

Die wichtigsten Organe im Mediastinum sind: Herz und große Gefäße, Speiseröhre (Ösophagus), Thymusdrüse, Luftröhre mit Hauptbronchien, große Lymphgefäße (Ductus thoracicus) und Schilddrüse. Aus dieser Vielzahl von Organsystemen ergibt sich auch eine Vielzahl von möglichen gut- und bösartigen Tumoren, die hier lokalisiert sein können (etwa 80 sind beschrieben). Je nachdem, welchem Organsystem diese Tumoren entspringen, ergibt sich ihre Lage und auch ihre Therapie. Im Folgenden sei daher nur auf die häufigsten verwiesen.

Die Thymusdrüse ist unmittelbar hinter dem Brustbein gelegen. Im Kindesalter hat sie eine Funktion bei der Bildung des Immunsystems. Im Erwachsenenalter verliert sie ihre Funktion. Aus dieser Drüse können Tumoren entstehen, die um so bösartiger werden, je größer sie werden. In Zusammenhang mit diesen Tumoren kann eine neurologische Erkrankung auftreten, bei der die Patienten sehr leicht ermüden (Myasthenia gravis). Die Therapie besteht in einer radikalen Entfernung des Tumors.

Die Vielzahl der Lymphknoten- und -bahnen kann Ursprung für bösartigen Lymphdrüsenkrebs werden (Maligne Lymphome). Die Chirurgie hat hier nur die Aufgabe, eine Gewebeprobe für eine exakte mikroskopische Diagnose zu sichern. Die Behandlung dieser Erkrankung besteht aus Chemotherapie in Verbindung mit Strahlentherapie.

Aus versprengten Keimzellanteilen aus der Embryonalentwicklung können sich sogenannte Keimzelltumoren entwickeln. Hier gibt es sowohl gutartige wie auch bösartige. Die gutartigen sollten primär operativ entfernt werden. Die bösartigen Keimzelltumoren sollten zunächst einer Chemotherapie zugeführt werden. Die Chirurgie hat hier die Aufgabe, verbliebene Tumoranteile nach Chemotherapie zu entfernen.

Gelegentlich wächst die Schilddrüse vom Hals her in das Mediastinum ein und kommt hier hinter dem Brustbein zu liegen. Die Behandlung besteht in der operativen Entfernung. Meist gelingt dies vom Hals her, selten ist auch eine Spaltung des Brustbeins erforderlich.

Zystische Tumoren gehen häufig von den Bronchien aus und sind meist gutartig. Sie sollten dennoch entfernt werden, weil sie Verdrängungserscheinungen hervorrufen können oder sich infizieren.

Brustwandtumoren umfassen eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Krankheitsbilder, die am Skelett und an den Weichteilen auftreten. Tumoren im Bereich der Brustwand können sowohl gutartig (benigne), als auch bösartig sein (maligne). Zu unterscheiden sind hier primär an der Brustwand entstandene gut- oder bösartige Tumoren. Weiter ist die Gruppe der sekundären Brustwandtumoren zu nennen. Hier sind Metastasen extrathorakaler Tumoren wie auch infiltrierende Mamma-, Bronchial-, Rippenfell- und Mediastinaltumoren zusammengefasst. Aus dieser Vielzahl von unterschiedlichen Tumorformen und -ausdehnungen ergibt sich für den Thoraxchirurgen die Notwendigkeit, für jeden Patienten ein individuelles Therapiekonzept zu erarbeiten.

Die Resektionsbehandlung kann je nach Fall unter der Zielsetzung der Heilung (Kuration) erfolgen. Aber auch zur Linderung von Symptomen (Schmerzen) oder zur Verhinderung von drohenden Komplikationen wie das Aufbrechen des Tumors bei Überschreiten der Haut (Exulzeration) kann eine Resektion sinnvoll sein (Palliation).

Die Kooperation mit Strahlentherapeuten und internistischen Onkologen ist die unabdingbare Voraussetzung für das meist notwendige interdisziplinäre Vorgehen.

Die Technik der Tumorresektion ist abhängig von Tumorgröße, -lage und -art. Vorrangiges Ziel ist die vollständige Resektion im Gesunden, wobei aus Gründen der Radikalität auch angrenzende Lungen- oder Mediastinalstrukturen mitreseziert werden. Die Rekonstruktion dieser teilweise großen Defekte muss zwei Ziele verfolgen: So muss erstens die Atemtechnik komplett wiederhergestellt werden und zweitens der mechanische Schutz für Herz und Oberbauchorgane gewährleistet sein. Diese Ziele werden durch den Einsatz von nicht resorbierbaren Kunststoffnetzen (z. B. Gore-Tex) erreicht. Im Bereich des Brustbeines kann das Kunststoffnetz durch eine modellierte Schicht Knochenzement (z. B. Palakos) ergänzt werden. Die Kunststoffnetze werden straff mit Nähten an die angrenzenden, verbliebenen Rippen fixiert. Sind ausreichend Weichteile über dem Kunststoffnetz vorhanden, können sie einfach primär verschlossen werden.

Die Trichterbrust ist eine von vielen möglichen Varianten einer Brustwandverformung. Vom Idealbild eines Brustkorbes ausgehend besteht bei der Trichterbrust (pectus excavatum) eine zumeist asymmetrische Einziehung der zentralen Partien des vorderen Brustkorbes, in der  Regel unter Beteiligung des unteren Brustbeines. Eine Kielbrust (pectus carinatum) bezeichnet hingegen eine knöcherne und knorpelige Vorwölbung in derselben Region. Häufig bestehen bei Brustwanddeformitäten gleichzeitig Verformungen der Rippenbögen oder auch Veränderungen der Wirbelsäule sowie Zeichen einer allgemeinen Haltungsschwäche.

Kinder und Jugendliche sind meist noch beschwerdefrei, da der Brustkorb in den ersten  Lebensjahrzehnten elastisch ist und die Organe bei allmählicher Entwicklung Zeit haben sich anzupassen. Dagegen häufen sich bei Trichterbrust belastungsabhängige Beschwerden (z. B. Herzjagen) und Leistungsschwäche mit zunehmendem Alter. Diese Beschwerden können durch die  Einengung des Brustraumes – stärker in aufrechter Körperstellung – verursacht werden. Das Herz hat zu wenig Platz, um bei Bedarf sein Schlagvolumen zu erhöhen, daher muss es schneller pumpen. Auch das Atemvolumen kann eingeschränkt sein. Durch die Fehlstellung der Rippen kommt es  ferner bei Trichter- oder Kielbrust zu einer Fehlbelastung der Wirbelsäule mit der Folge gehäufter Rückenschmerzen.

Bei den angewendeten operativen Verfahren versucht man, durch spezielle Techniken und Instrumente große Hautschnitte und weiträumige Wundflächen zu vermeiden.

Bei der Operationsmethode nach Nuss wird versucht, die eingezogene Brustwand ohne direkte Freilegung und ohne Rippendurchtrennung in die normale Ebene zu heben. Dazu kann bei älteren Patienten erhebliche  Kraftanwendung erforderlich sein. Als Zugang dienen zwei jeweils fünf bis zehn Zentimeter lange Schnitte  seitlich an der Brustwand, durch die eine gebogene kräftige Metallplatte hinter das Brustbein geschoben wird. Die Aufrichtung der Brustwand erfolgt durch Drehung der Metallplatte. Als technisches Hilfsmittel zur inneren Betrachtung des Brustkorbs und Vermeidung von Nebenverletzungen kann ein Thorakoskop, ein Instrument zur Brusthöhlen-Spiegelung, dienen. Die Metallplatte muss seitlich durch ein bis zwei zusätzliche stabilisierende Platten verankert werden, um Drehung und Frührezidive zu vermeiden. Sie muss wegen der starken Spannung zwei bis drei Jahre in der Brustwand verbleiben.